L’esperienza del NICPR in UK

Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito (NHS) ha recentemente avviato una iniziativa di grande rilevanza strategica: il National Inherited Cancer Predisposition Register (NICPR), un registro nazionale dedicato alle persone portatrici di varianti patogenetiche, relative ad una cinquantina di sindromi ereditarie e oltre 100 geni di predisposizione ai tumori. Si tratta di un programma unico di sanità pubblica in Europa e nel Mondo finalizzato:

• all’identificazione sistematica dei soggetti ad alto rischio genetico (affetti e sani);
• alla loro presa in carico a 360 gradi, per tutti gli organi affetti e a rischio;
• all’integrazione tra percorsi di prevenzione, cura e sorveglianza di precisione.

Questa iniziativa merita attenzione anche nel nostro Paese e presenta forti analogie con la proposta presentata lo scorso anno dalla Fondazione Mutagens alle principali istituzioni sanitarie nazionali, alle società scientifiche e alle organizzazioni di pazienti. Ciò che oggi nel Regno Unito è pratica clinica costituisce una concreta validazione, da parte di uno dei più autorevoli sistemi sanitari del mondo, di una visione che in Italia è stata proposta ai principali stakeholder del sistema salute.

In un momento in cui anche il Sistema Sanitario Nazionale è chiamato a ripensare modelli di prevenzione e cura più mirati e sostenibili, l’esperienza del NICPR rappresenta un riferimento particolarmente attuale. Il punto di partenza è un cambiamento culturale profondo: le sindromi ereditarie non possono più essere considerate, come nel passato, una sommatoria di molteplici e differenziate condizioni rare, da gestire in modo frammentato ed episodico; al contrario, costituiscono, nel loro insieme, un pilastro della sanità pubblica moderna che impone un approccio organico in ambito genetico e oncologico.

Oggi si stima che una quota rilevante di tumori abbia una componente ereditaria: da un minimo del 10% fino al 15% dei casi annui, con una incidenza variabile a seconda della sindrome e degli organi coinvolti. Inoltre, centinaia di migliaia di cittadini sono portatori sani di varianti patogenetiche, individui ad alto rischio di sviluppare uno o più tumori nel corso della vita, in prevalenza in età adulta ma talvolta anche nel corso dell’infanzia. In Italia i portatori affetti e sani sono almeno 1.250.000 (oltre il 2% della popolazione complessiva), le famiglie di appartenenza sono comprese tra 125.000 e 250.000, in gran parte ancora non identificate. Infatti, i tumori ereditari, a differenza di quelli sporadici, sono una patologia che coinvolge non solo singole persone, ma intere famiglie per più generazioni successive.

Eppure, l’identificazione di questi soggetti avviene ancora in gran parte in modo occasionale, quasi sempre dopo una diagnosi di tumore e con forti differenze regionali e territoriali.

Il NICPR in UK risponde a queste criticità attraverso una scelta chiara: creare un registro nazionale, multi-sindromico, che raccolga in modo sistematico le informazioni essenziali sui portatori di varianti patogeniche nei geni di predisposizione oncologica, indipendentemente dal fatto che essi siano già affetti da tumore o sani ad alto rischio di malattia.

Non un registro per singola sindrome o singola patologia

Non uno strumento di tipo burocratico-amministrativo

Non un progetto temporaneo e discrezionale di studio, ricerca o intervento

Al contrario, un’iniziativa permanente di sanità pubblica, di livello nazionale, con una forte articolazione nelle strutture ospedaliere specializzate e nel territorio.

Questa impostazione è meritevole di essere adottata anche in Italia.

Una visione unitaria e integrata

Nel nostro Paese esistono competenze di altissimo livello nella genetica medica, nell’oncologia, nell’anatomia patologica, nella chirurgia e nelle diverse specialità di organo (senologia, ginecologia, urologia, gastroenterologia, ecc.). Sono presenti percorsi dedicati per singole sindromi ereditarie (BRCA, LYNCH) in alcune regioni e strutture ospedaliere di eccellenza: IRCCS e Aziende Ospedaliere Universitarie. Sono state elaborate raccomandazioni, linee guida e linee di indirizzo nazionali specifiche. Ciò che ancora manca è una cornice complessiva, oltre all’inserimento nei LEA (livelli essenziali di assistenza) di tali prestazioni, da garantire in modo omogeneo in tutto il Paese.

Senza una visione integrata si continuerebbe a perseguire una politica sanitaria parcellizzata, poco efficiente e, soprattutto, non equa: cittadini di serie A con sindromi riconosciute e tutelate, altri di serie B con condizioni diverse e più rare, lasciati in disparte o affidati alla casualità dei percorsi locali o all’iniziativa personale di medici volenterosi; cittadini presi in carico adeguatamente in poche strutture di eccellenza e cittadini svantaggiati che non sanno a chi rivolgersi e non trovano risposte adeguate sul proprio territorio.

Un registro nazionale multi-sindromico consentirebbe di:

• dare organicità all’intervento pubblico (strutture pubbliche e private convenzionate);
• superare l’approccio “a silos” (per singola sindrome e area specialistica);
• costruire percorsi omogenei basati sul livello di rischio individuale/familiare e non solo sull’appartenenza alla singola sindrome;
• raccogliere dati epidemiologici e clinici, in modo da condividere le conoscenze, contribuire al trasferimento di best practice, promuovere una continua innovazione.

È esattamente questa la logica adottata dal NICPR.

La necessità di una governance nazionale

Un’iniziativa di questa natura in Italia non può essere lasciata alla volontà o fattibilità delle singole Regioni. Una governance nazionale non significa omologazione o appiattimento delle competenze regionali, ma definizione di obiettivi e standard comuni, interoperabilità di dati, percorsi e indicatori, garanzia di accesso alle prestazioni. Affidare a venti sistemi regionali il compito di una gestione autonoma significherebbe accettare in partenza una forte disomogeneità, con inevitabili conseguenze sulla qualità delle prestazioni, sui tempi di esecuzione, sull’equità.

Per il nostro Paese, ciò implica:

• un coordinamento e una cabina di regia centrale (Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, AGENAS, AIFA);
• un’infrastruttura digitale nazionale (Registro dei portatori, delle alterazioni genetiche, delle patologie e delle strutture ospedaliere di riferimento);
• la partecipazione collaborativa di tutte le regioni ai vari livelli (Reti Oncologiche, Reti Malattie Rare, Dipartimenti di Prevenzione, Medicina Territoriale);
• l’inserimento progressivo nei LEA (livelli essenziali di assistenza), per fasi e livelli di rischio, analogamente a quanto già attuato in altri programmi di prevenzione e cura (screening oncologici, vaccinazioni).

Un terreno già preparato sul piano normativo

È importante sottolineare che una simile iniziativa non nascerebbe nel vuoto dal punto di vista normativo e amministrativo. Il Piano Oncologico Nazionale 2023-2027 riconosce esplicitamente il ruolo della prevenzione personalizzata e dell’oncologia di precisione, includendo i soggetti con predisposizione ereditaria ai tumori tra gli ambiti di intervento prioritario. Analogamente, il Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025 prevede la realizzazione di percorsi dedicati per i portatori di sindromi ereditarie, in una logica di prevenzione mirata basata sul rischio individuale e familiare.

A ciò si aggiungono le recenti Linee Guida AIOM sui Tumori Ereditari e le Linee di indirizzo AGENAS sui PDTA eredo-familiari, che indicano la necessità di estendere e armonizzare su tutto il territorio nazionale percorsi dedicati e la formalizzazione dei GOM (Gruppi Oncologici Multidisciplinari) eredo-familiari.

Tuttavia, senza un’infrastruttura e una governance nazionale, tali indicazioni rischiano di rimanere lettera morta o di essere applicate in modo disomogeneo, peraltro aggravando il divario già esistente tra Regioni adempienti e inadempienti nella attuazione dei LEA.

Il NICPR in UK mostra chiaramente come trasformare questi principi in un modello operativo.

Cura e prevenzione: due facce della stessa strategia

Il senso profondo di un’iniziativa di sanità pubblica nelle sindromi di predisposizione ereditaria ai tumori è duplice. Da un lato, riguarda i soggetti già affetti da tumore. A queste persone deve essere garantito l’accesso pieno e tempestivo alle terapie innovative – medicina di precisione, immunoterapia, farmaci mirati per la prevenzione primaria -, senza limitazioni arbitrarie, ma esclusivamente sulla base di criteri clinici, genetici, istologici e molecolari approvati dall’agenzia regolatrice del farmaco (AIFA). Dall’altro lato, riguarda i soggetti sani o quelli che, pur avendo già sviluppato un tumore, conservano organi sani ad alto rischio di malattia. Per loro il registro diventa la porta di accesso prioritaria a tali percorsi e prestazioni:

• sorveglianza anticipata e intensificata finalizzata alla diagnosi precoce;
• chirurgia profilattica di riduzione del rischio, quando indicata dalle linee guida;
• chemio-prevenzione, quando disponibile e indicata dalle società scientifiche;
• counselling sulle scelte riproduttive (crioconservazione e diagnosi preimpianto).
• counselling sulla prevenzione (alimentazione, attività fisica, stili di vita)

In questo modo si passerebbe da un sistema reattivo a un sistema proattivo, da una medicina di attesa ad una medicina di iniziativa: da “ti ammali e poi vediamo” a “ti identifichiamo come portatore e ti accompagniamo nella gestione dei tuoi rischi, nel corso di tutta la vita”.

Un grande intervento di sanità pubblica

Un’iniziativa di questo tipo produrrebbe enormi benefici su più piani:

Sul piano etico:
intervenire il prima possibile per prevenire il cancro o intercettarlo in fase precoce è uno dei massimi traguardi di una politica sanitaria universalistica.

Sul piano sociale:
prevenire e anticipare la diagnosi significa preservare anni di vita attiva e ridurre l’impatto sulle persone, sulle famiglie e sulla società. Infatti, molti portatori sviluppano tumori in prevalenza tra i 30 e i 50 anni, nel pieno della loro vita personale, familiare, sociale e lavorativa.

Sul piano economico:
ridurre nel medio-lungo termine i costi sanitari, grazie alla prevenzione primaria e secondaria (diagnosi precoce). Inoltre, le cure personalizzate sono più efficaci di quelle generiche e spesso sono più limitate nel tempo. 

Dalla Fondazione Mutagens una proposta organica

La Fondazione Mutagens propone da tempo:

• l’identificazione e registrazione dei portatori di tutte le sindromi ereditarie;
• un modello organico, integrato e omogeneo di presa in carico;
• il superamento della frammentazione ospedaliera e regionale;
• la centralità della prevenzione personalizzata (primaria e secondaria);
• l’estensione delle terapie personalizzate (medicina di precisione) a maggiore efficacia.

Il NICPR dimostra che questa visione non è utopia, ma una strategia di sanità pubblica realizzabile e suscettibile di essere sviluppata e migliorata nel tempo.

Perseguendo tale iniziativa il nostro Paese avrebbe l’opportunità di:

• valorizzare competenze e risorse sanitarie di eccellenza, attraverso un’ampia e diffusa rete collaborativa;
• integrarsi con le migliori esperienze internazionali, a livello di professionisti, di strutture ospedaliere e di sistemi sanitari nazionali e regionali;
• connettere più sistematicamente l’attività clinica con la ricerca e la sperimentazione;
• accelerare l’innovazione nella prevenzione e nella cura di precisione, con l’entusiasmante prospettiva, nel medio termine, della biopsia liquida per la diagnosi precoce non invasiva dei tumori e dei vaccini terapeutici e preventivi per i soggetti ad alto rischio genetico.

In conclusione, la predisposizione ereditaria al cancro non è solo una piccola nicchia genetica, peraltro non così limitata come si riteneva in passato. Al contrario, è una formidabile opportunità di sanità pubblica, che può fare da apripista ad un approccio alla tutela della salute più mirato su altri individui e famiglie ad alto rischio: ad es., oltre che nei tumori, in altre patologie croniche, come le malattie cardiovascolari, respiratorie, endocrine e neurologiche.

Riconoscerlo potrebbe far compiere al nostro Sistema Sanitario Nazionale un passo decisivo verso una medicina più personalizzata, più preventiva, più equa e più sostenibile sul piano sociale ed economico.