Il crescente ricorso alle cure fuori regione coinvolge centinaia di migliaia di cittadini italiani. Dietro questo fenomeno si riflettono le disuguaglianze nell’offerta sanitaria tra diverse aree del Paese e la necessità di rafforzare percorsi assistenziali più omogenei per i pazienti oncologici e i portatori di sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori.

Negli ultimi anni il tema della mobilità sanitaria interregionale è tornato con forza al centro del dibattito pubblico. Il recente rapporto della Fondazione GIMBE, basato sui dati più aggiornati disponibili (anno 2023), ha offerto un quadro molto chiaro di un fenomeno che riguarda centinaia di migliaia di cittadini italiani e che pone diversi interrogativi sull’equità del nostro sistema sanitario. Per mobilità sanitaria si intende il ricorso, da parte dei cittadini, a prestazioni sanitarie a carico del SSN, erogate in una regione diversa da quella di residenza. Si tratta di una possibilità legittima e coerente con il principio sancito dall’articolo 32 della Costituzione, secondo cui la Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività. Il diritto di scegliere dove curarsi rappresenta quindi una garanzia importante per i cittadini, soprattutto quando nella propria regione non sono disponibili competenze e servizi sanitari adeguati.

Dimensioni e indicatori della mobilità sanitaria

Tuttavia, quando questo fenomeno assume dimensioni rilevanti e strutturali, esso diventa un indicatore delle disuguaglianze territoriali presenti nel sistema sanitario. Secondo i dati più recenti, la mobilità sanitaria coinvolge ogni anno oltre 750.000 pazienti, accompagnati da 650.000 familiari e caregiver. Le prestazioni effettuate fuori dalla regione di residenza rappresentano complessivamente circa il 4% della spesa sanitaria nazionale, con una netta prevalenza dei ricoveri ospedalieri (il 69,5% del totale delle prestazioni in mobilità), seguiti dalle prestazioni ambulatoriali e diagnostiche (15,5% del totale). A questi costi sanitari si aggiunge però una componente meno visibile ma altrettanto rilevante: quella dei costi aggiuntivi sostenuti direttamente dai pazienti e dalle loro famiglie. Spostarsi per ricevere cure significa spesso affrontare lunghi viaggi, soggiorni prolungati lontano da casa, giornate di lavoro e di studio perse, difficoltà organizzative per chi accompagna il paziente. Si tratta di spese quasi sempre sostenute di tasca propria, che incidono in modo significativo sulla vita delle persone e che raramente trovano visibilità nelle analisi economiche del sistema sanitario. Ovviamente tali dati non tengono conto delle prestazioni sanitarie effettuate extra regione di residenza al di fuori del SSN, ad es. con la copertura di assicurazioni o casse mutue private e prestazioni private (solventi e intramoenia): se disponessimo anche di tali dati il fenomeno sarebbe certamente ancora più rilevante.

Mobilità sanitaria e disparità nell’offerta delle regioni

La mobilità sanitaria non nasce per caso. Essa riflette innanzitutto una disparità nell’offerta di servizi sanitari tra le diverse regioni del Paese. In linea teorica, un cittadino non avrebbe motivo di spostarsi se nella propria regione potesse trovare una risposta adeguata nella qualità delle cure, nella presa in carico e nei tempi di accesso alle prestazioni. I dati confermano questa dinamica. Le regioni con un saldo positivo di mobilità sanitaria – cioè quelle che ricevono più pazienti di quanti ne perdono – Lombardia, Emilia-Romagna e Veneto (95,1% del saldo attivo totale) si trovano del Nord Italia e hanno sviluppato nel tempo una rete sanitaria ampia e articolata, composta da strutture pubbliche e da strutture private accreditate. Al contrario, le regioni che presentano un saldo negativo di mobilità – tra cui Calabria, Campania, Puglia, Sicilia, Sardegna e Lazio (78,2% del saldo passivo totale) – sono prevalentemente nel Sud e nelle Isole e devono fare i conti con sistemi sanitari regionali con forti criticità strutturali nell’organizzazione dei servizi e nella disponibilità di alcune prestazioni specialistiche.

Direttrice dal Sud/Isole verso Nord/Centro

Il fenomeno della mobilità segue quindi una direttrice ormai consolidata: dal Sud/Isole verso il Nord/Centro. Questo meccanismo produce un effetto economico e redistributivo che merita attenzione. Infatti, le prestazioni erogate ai pazienti provenienti da altre regioni vengono risarcite a consuntivo, attraverso trasferimenti finanziari tra i sistemi sanitari regionali: le regioni con saldo negativo trasferiscono i corrispettivi dei servizi a quelle con saldo positivo, tramite accordi bilaterali approvati dalla Conferenza Stato-Regioni. Questo sistema consente di compensare nell’immediato i costi delle prestazioni erogate. Nel medio periodo, tuttavia, può produrre un effetto distorsivo: le risorse tendono ad alimentare sistemi sanitari già forti, mentre le regioni con maggiori difficoltà vedono ridursi ulteriormente la propria capacità di investimento e di rafforzamento dell’offerta sanitaria. Quindi, in assenza di politiche esplicite e programmate di riequilibrio territoriale, la mobilità sanitaria contribuisce ad amplificare nel tempo le disuguaglianze tra i diversi sistemi sanitari regionali. 

Spostamento di risorse dal pubblico verso il privato

Un altro elemento che emerge con chiarezza riguarda il ruolo delle strutture private accreditate. Una quota significativa della mobilità sanitaria – soprattutto nelle regioni del Nord – viene infatti assorbita dalle strutture private convenzionate con il Servizio sanitario nazionale (il 54,5% del totale). Questo determina uno spostamento di risorse dal settore pubblico verso il settore privato accreditato, in prevalenza strutture di ricovero ospedaliere e ambulatori diagnostici che fanno capo ai grandi gruppi privati. Molte di queste strutture rappresentano indubbiamente centri di eccellenza clinica (Humanitas, Gruppo San Donato, IEO, Multimedica) ma il fenomeno impatta notevolmente sulla programmazione complessiva del sistema sanitario e sull’equilibrio tra i diversi attori dell’offerta sanitaria.

Impatto sui cittadini delle regioni passive e attive

Per i cittadini delle regioni con saldo negativo di mobilità le conseguenze sono evidenti: essi devono affrontare lunghi spostamenti per accedere alle cure, sostenere costi aggiuntivi per viaggi e permanenze fuori sede e gestire percorsi di cura lontani dal proprio contesto familiare e sociale. Spesso la mobilità non riguarda una singola prestazione, ma interi percorsi terapeutici che possono protrarsi per mesi o per anni. Paradossalmente, la compensazione dei costi garantita dalle loro regioni riduce nel tempo la possibilità di ridurre lo svantaggio nella loro offerta sanitaria. Ma gli effetti della mobilità sanitaria non impattano soltanto sulle regioni di origine dei pazienti. Anche i cittadini delle regioni che ricevono pazienti da altre parti del Paese subiscono delle conseguenze: quando si decide di destinare una quota rilevante delle prestazioni a cittadini non residenti, il sistema sanitario regionale deve necessariamente redistribuire le proprie capacità operative e risorse sanitarie. Questo può tradursi in un aumento della pressione sulle proprie strutture ospedaliere e ambulatoriali e in un allungamento delle liste di attesa per i cittadini residenti. Si crea così una situazione complessa, in cui il diritto dei cittadini a curarsi fuori regione di residenza entra in conflitto con la necessità di garantire ai residenti qualità delle prestazioni e tempi di accesso adeguati, a maggior ragione se esse rientrano tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

Mobilità sanitaria e autonomia differenziata

Il tema della mobilità sanitaria si intreccia inevitabilmente anche con il dibattito in corso sull’autonomia differenziata delle regioni. Se tale processo dovesse svilupparsi senza adeguati meccanismi di compensazione e senza un rafforzamento dell’uniformità dei servizi sanitari, esiste il rischio concreto che le differenze tra i sistemi sanitari regionali possano accentuarsi ulteriormente, rendendo la mobilità sanitaria sempre più una necessità strutturale anziché una scelta temporanea o limitata ad alcuni ambiti specifici, quali le patologie rare e gli interventi di particolare complessità (cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia pediatrica, trapianti di organi, alta diagnostica). Tale esito è altamente probabile e metterebbe in discussione il modello universalistico e l’equità del sistema sanitario nazionale sanciti dalla Costituzione.

Mobilità sanitaria e pazienti oncologici

Il fenomeno della mobilità sanitaria assume una particolare rilevanza nel campo delle patologie oncologiche. La diagnosi di tumore rappresenta uno dei momenti più delicati nella vita di una persona e della sua famiglia. In queste situazioni è comprensibile che i pazienti cerchino di affidarsi alle strutture e ai professionisti che offrono le maggiori garanzie di competenza ed esperienza. Per questo motivo la mobilità verso altre regioni è particolarmente frequente in relazione agli interventi chirurgici oncologici, alle terapie specialistiche e ai percorsi di follow-up. Infatti, una volta iniziato il percorso di cura in un determinato centro, molti pazienti preferiscono rimanere in carico nella stessa struttura negli anni successivi, continuando a sostenere trasferte periodiche dal luogo di residenza per controlli, trattamenti ed eventuali nuovi interventi. 

Mobilità sanitaria e portatori di sindromi ereditarie

La mobilità risulta ancora più evidente nei percorsi dedicati ai portatori di sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori. In questo ambito, infatti, l’offerta sanitaria è ancora limitata e fortemente disomogenea tra le diverse regioni italiane. Solo in alcune realtà, in prevalenza nel Nord Italia, sono stati formalizzati percorsi assistenziali specifici – i cosiddetti PDTA eredo-familiari – che integrano competenze diverse come genetica, oncologia, chirurgia preventiva, medicina di precisione e counselling sugli stili di vita. Di conseguenza, molti portatori si trovano costretti a rivolgersi a pochi centri altamente specializzati situati in regioni diverse da quella di residenza. In questi percorsi la mobilità riguarda non solo persone già affetteda tumore, ma anche soggetti sani portatori di varianti genetiche, che necessitano di programmi di sorveglianza personalizzata, interventi di chirurgia di riduzione del rischio o consulenze dedicate al supporto psicologico e alla pianificazione familiare.

Conclusioni

Alla luce di queste dinamiche, l’auspicabile riduzione della mobilità sanitaria non dovrebbe essere interpretata come una limitazione della libertà di scelta dei cittadini. Al contrario, potrebbe diventare l’obiettivo di una politica sanitaria orientata all’equità e alla coesione territoriale. Garantire a tutti i cittadini la possibilità di ricevere cure di qualità il più vicino possibile al proprio luogo di residenza dovrebbe essere una priorità del sistema sanitario nazionale. Se una mobilità limitata nelle tipologie e quantità di prestazioni tra regioni confinanti può essere considerata fisiologica e favorire una leale collaborazione tra amministrazioni (ad es. province adiacenti in regioni adiacenti), diversa è la situazione in cui un numero elevato di persone è costretto sistematicamente ad attraversare la Penisola o a spostarsi dalle Isole per accedere a cure essenziali in regioni molto lontane. Ridurre queste disuguaglianze richiede strategie e politiche sanitarie capaci di rafforzare l’offerta nelle aree più fragili, promuovere reti cliniche nazionali nelle discipline ad alta specializzazione e diffondere modelli organizzativi efficaci ed efficienti, come i percorsi diagnostico-terapeutici dedicati alle patologie complesse (rete delle malattie ematologiche, rete delle malattie pediatriche, rete dei tumori rari).

Nel caso delle sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori occorre favorire una più ampia diffusione dei PDTA eredo-familiari a livello regionale e aziendale, rafforzare la collaborazione tra centri ospedalieri di riferimento e garantire una presa in carico multidisciplinare che integri diagnosi precoce, prevenzione e medicina di precisione. Come la Fondazione Mutagens ha evidenziato da tempo, rafforzare l’identificazione precoce dei portatori (registri unici nazionali dei portatori) e costruire percorsi assistenziali omogenei sul territorio nazionale, sul modello dell’esperienza del National Health Service britannico (NHS), rappresenta non solo una scelta clinicamente appropriata, ma anche un investimento strategico per la sostenibilità e l’equità del Servizio Sanitario Nazionale.

Più in generale, la mobilità sanitaria non è soltanto una questione amministrativa e finanziaria. Essa rappresenta uno specchio ed un indicatore delle disuguaglianze territoriali e delle fragilità del nostro sistema sanitario. Affrontarla significa interrogarsi sul modo in cui il diritto costituzionale della salute viene concretamente garantito a tutti i cittadini nelle diverse aree del Paese, senza alcuna distinzione tra Nord, Centro, Sud e Isole, promuovendo una leale e fattiva collaborazione tra tutte le regioni italiane e le principali reti ospedaliere, sotto il coordinamento del Ministero della Salute e delle istituzioni sanitarie nazionali, come l’Istituto Superiore di Sanità (ISS), l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) e l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).