Quando si parla di prevenzione oncologica il riferimento immediato è spesso alla promozione per la popolazione generale di stili di vita sani o ai programmi di screening per i tumori più frequenti, come quello della mammella, del colon-retto e della cervice uterina. Tuttavia, esiste un segmento di individui più vulnerabile che richiede un’attenzione più specifica e personalizzata: sono i portatori di sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori. E non si tratta solo delle varianti patogenetiche BRCA (cancro alla mammella, all’ovaio, alla prostata e al pancreas), le più note e più diffuse, che incidono solo per circa un quarto sul totale dei portatori: un numero molto maggiore di persone e di famiglie convive con varianti patogenetiche in oltre 100 geni associati ad altre sindromi, più o meno rare, spesso trascurate, per le quali l’identificazione precoce e una presa in carico integrata possono fare una grande differenza. Nel contesto delle politiche sanitarie nazionali ed europee – dal Piano Oncologico Nazionale 2023-2027 al documento della Commissione Europea per la lotta contro il cancro, fino alle recenti Linee di Indirizzo AGENAS sui Tumori Ereditari – il tema della prevenzione e della cura dei tumori ereditari ha acquisito finalmente una collocazione più visibile e strategica.

Negli ultimi anni, l’introduzione sempre più estesa dei pannelli multigenici nella pratica clinica, sia nell’ambito dei test somatici su tessuto tumorale a fini terapeutici, sia in quello dei test germinali su sangue a fini preventivi, ha cambiato radicalmente il modo di identificare e gestire i portatori di sindromi ereditarie. Questo approccio ha due conseguenze decisive:

• permette di intercettare un numero maggiore di persone ad alto rischio genetico, comprese quelle portatrici di varianti in geni meno noti e in varianti più rare, ampliando l’accesso alle terapie personalizzate e ai percorsi di prevenzione;
• crea le condizioni per superare la gestione tradizionale “per singola sindrome”, promuovendo “percorsi integrati di sindromi ereditarie”, in cui si condividono approcci diagnostici, terapeutici e preventivi simili, pur tenendo conto della specificità di ogni singola condizione genetica.

È proprio la disponibilità di strumenti diagnostici sempre più sofisticati, estesi ed efficaci a rendere oggi non solo possibile, ma urgente, una riorganizzazione dell’intero modello di presa in carico in tale ambito. L’approccio integrato e organico alle sindromi ereditarie, se ben governato, consente diagnosi più tempestive, percorsi clinici più appropriati e un uso più razionale delle competenze e delle risorse del sistema sanitario nazionale, a tutti i livelli. Le sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori rappresentano un insieme ampio e articolato, che comprende:

• sindromi più note e prevalenti nella popolazione, come quelle correlate a varianti nei geni BRCA e in quelli della sindrome di Lynch;
• sindromi più rare ma ad alta penetranza (cioè con una elevata incidenza di malattie tra i portatori), come la sindrome di Li-Fraumeni, la sindrome di Cowden, la poliposi adenomatosa familiare (FAP), le sindromi di predisposizione a tumori pediatrici;
• varianti genetiche a penetranza moderata ma clinicamente rilevanti per la loro diffusione nella popolazione, come quelle in ATM, CHEK2, PALB2 e altre.

Tutte queste condizioni genetiche, pur nella loro eterogeneità, presentano numerosi elementi comuni:

• la necessità di una diagnosi accurata e tempestiva nei soggetti affetti, per i quali spesso esistono specifiche opportunità terapeutiche personalizzate (medicina di precisione, immunoterapia);
• la conseguente necessità di identificare, partendo dal caso indice, tutti i familiari portatori della stessa variante patogenetica, da indirizzare ai percorsi di prevenzione e sorveglianza;
• la presa in carico multidisciplinare, sia per i soggetti affetti sia per i familiari sani, attraverso l’integrazione di competenze specialistiche multiple: genetica medica, oncologia, chirurgia, ginecologia, gastroenterologia, urologia, diagnostica, ecc.;
• la consulenza psicologica, per le forti implicazioni personali e familiari delle decisioni cliniche correlate a tale condizione;
• la consulenza sull’alimentazione, l’attività fisica, gli stili di vita, volta a ridurre il livello di rischio elevato, anche attraverso un coinvolgimento attivo dei portatori.

Un modello integrato di presa in carico delle sindromi ereditarie consente di:

• anticipare le diagnosi genetiche e intercettare soggetti che, senza un approccio organico, rischierebbero di restare esclusi da opportunità terapeutiche e percorsi preventivi;
• ottimizzare le risorse diagnostiche e cliniche, condividendo percorsi, strumenti, competenze, infrastrutture;
• generare nuova conoscenza, evidenziando su larga scala le caratteristiche comuni e le specificità delle diverse sindromi, con ricadute positive sul miglioramento dell’attività clinica e sull’innovazione nella ricerca (nuovi strumenti diagnostici, nuove terapie, nuove opportunità di prevenzione).

Un modello integrato impone un cambiamento di paradigma: dalla gestione isolata e frammentata di ogni singola sindrome ed ogni singolo paziente alla costruzione di un approccio organico e trasversale, capace di valorizzare le sinergie tra portatori, percorsi e specialisti. Questo modello non è solo più efficiente, ma anche più giusto, perché garantisce equità nell’accesso alla prevenzione e nella qualità delle terapie a 360 gradi. I vantaggi sono evidenti:

• per i portatori, che possono ricevere diagnosi più tempestive (a partire dalla diagnosi genetica), indicazioni più personalizzate e un accompagnamento clinico più coordinato;
• per i gruppi multidisciplinari, che possono condividere competenze, risorse, protocolli, piattaforme di dati e percorsi formativi;
• per il sistema sanitario, che può razionalizzare l’uso delle risorse, evitare duplicazioni e rafforzare la rete dei centri di riferimento su tutto il territorio nazionale.

Un tale modello dovrebbe prevedere in tutto il Paese e in tutte le Regioni:

• la creazione di PDTA dedicati eredo-familiari, costruiti su criteri comuni, al di là delle singole sindromi, come peraltro prevedono le recenti Linee di Indirizzo AGENAS sui Tumori Ereditari e il virtuoso caso della Regione Campania;
• una rete di centri di riferimento (nazionali e regionali), capaci di integrarsi con la medicina territoriale (case di comunità, medici di medicina generale) e di cooperare tra loro secondo standard condivisi, anche attraverso piattaforme digitali e registri dinamici;
• un investimento nella formazione e nella comunicazione, per rafforzare la consapevolezza tra operatori sanitari e cittadini, facilitando in particolare il rafforzamento della prevenzione primaria e secondaria.

In tal modo non si tratterebbe semplicemente di definire una nuova modalità di organizzazione clinica, ma di attuare una precisa scelta di politica sanitaria. La prevenzione oncologica, per essere davvero efficace, deve includere l’identificazione sistematica delle persone geneticamente predisposte, in modo equo su tutto il territorio nazionale: è un investimento in salute pubblica, in sostenibilità del sistema e, soprattutto, in giustizia sociale. Per troppo tempo ci si è limitati a iniziative parziali, orientate solo su alcune sindromi, su alcuni territori o su alcune fasce di popolazione, ad es. le sole donne. Ora è il momento di un approccio strutturale, inclusivo, capace di tenere insieme la varietà delle condizioni ereditarie e le competenze necessarie alla loro gestione. Prevenire significa agire prima che il danno si manifesti. Ma per farlo serve prima riconoscere e poi prendersi carico di tutti i soggetti a rischio. E costruire per ciascuno di loro un percorso che non sia frammentato, ma condiviso, efficace e umano.

La Fondazione Mutagens è da anni impegnata nella rappresentanza dei portatori di tutte le sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori, con iniziative di divulgazione scientifica, di advocacy e lobbying, di sostegno alla ricerca, di supporto e orientamento alle persone e alle famiglie. Questo impegno pluriennale si è tradotto di recente in una proposta integrata e organica per la prevenzione e la cura di precisione dei portatori, con un approccio inclusivo come quello qui delineato. Stiamo portando avanti tale iniziativa con la consapevolezza che il punto di vista dei pazienti e in generale dei cittadini sia fondamentale per rafforzare il nostro sistema sanitario universalistico e tenere conto delle specifiche esigenze di salute e benessere della popolazione. Confidiamo che le istituzioni sanitarie, ai vari livelli, possano dare le risposte che ci attendiamo, grazie anche al sistema di stakeholder e di alleati costruito nel tempo.